Anemos, Libera Università di Neuroscienze. Illich secondo incontro. Nemesi medica.

Si tratta di un condizionamento determinato da tecnologie sofisticate e discorsi pomposi che hanno creato la convinzione che la medicina sia efficace. Certo molte cure si sono rivelate fondamentali, ma guarda caso la maggior parte di queste non richiedono professionisti del mestiere, né particolari abilità o particolari servizi ospedalieri, non hanno bisogno di materiali speciali e hanno costi bassissimi. Illich ritiene la maggior parte delle cure sofisticate e costose che vengono realizzate essere praticamente inutili. Ma se fossero solo inutili il problema non si porrebbe, il fatto è che provocano anche dei danni. Per questo la
iatrogenesi diventa centrale nella analisi che va attuando. In poche parole, secondo il filosofo austriaco i danni provocati dai medici sono di gran lunga superiori agli effetti positivi. Purtroppo non si percepisce come spesso il malato prenda medicine incompatibili, scadute, sbagliate, ingurgiti sostanze velenose in modo continuo, faccia delle punture non sempre sterili, assuma combinazioni di sostanze non sempre compatibili, senza contare le diagnosi sbagliate e gli errori dei medici. Ma si è cambiata anche la percezione di questi aspetti dato che passa questa serie di eventi più sotto la clausola di una mancanza tecnologica che etica. Se c'è l'errore è di tipo tecnico non etico. Si maschera in questo modo la responsabilità personale. Scrive Illich: 'La sofferenza e l'infermità inflitte dai medici hanno sempre fatto parte della pratica medica. L'insensibilità professionistica, a negligenza e la mera incompetenza sono forme di malapratica antiche come il mondo. Ma da quando il medico ha cessato di essere un artigiano che esercitava un'arte su individui che conosceva di persona ed è diventato un tecnico che applica regole scientifiche a classi di pazienti, la mala pratica ha assunto un carattere anonimo, quasi rispettabile. Ciò che una volta era considerato un abuso di fiducia e una colpa morale ora può essere razionalizzato come una fortuita disfunzione dell'apparecchiatura o dei suoi operatori. Nella complessa tecnologia di un ospedale, la negligenza diventa 'causale errore umano' o 'avaria del sistema', l'insensibilità 'distacco scientifico' e l'imperizia 'mancanza di attrezzature specializzate.' La spersonalizzazione della diagnosi e della terapia ha cambiato la mala pratica da problema etico in problema tecnico.' (Ivan Illich, Nemesi medica. L'espropriazione delle salute, BE Editore.)
Così accade negli Stati Uniti che ci siano decina di migliaia di cause l'anno contro le cure dei medici. Ma anche che questo enorme apparato burocratico riservi su cento pochi centesimi per compensare il danno e il resto per tribunali, consulti medici, avvocati e così via. Questo perché le ospedalizzazioni comportano, oltre agli errori, anche la condizione per cui le cliniche universitarie e quelle normali siano sempre più più patogene. Salvo le miniere e le costruzioni di grattacieli, negli ospedali gli incidenti sono tra i più frequenti. Un paziente su cinque inoltre quando è ricoverato contrae una malattia iatrogena, di solito banale ma che richiede delle cure, un caso su trenta però è mortale. Inoltre la farmacopea contribuisce a casi di induzione patogena e molto spesso anche gli accertamenti diagnostici. Mio zio Aldo, per esempio, durante una broncoscopia è morto. Così Illich si esprime in relazione a questi fatti: 'A onta di tutte le buone intenzioni o pretese di servire il pubblico, un ufficiale che ottenesse risultati del genere verrebbe rimosso dal comando e qualunque ristorante o locale di divertimento verrebbe subito chiuso dalla polizia. Non c'è da stupirsi che l'industria della salute cerchi di scaricare sulla vittima la colpa del danno causato, e che il bollettino di una società farmaceutica multinazionale racconti ai suoi lettori che "la malattia iatrogena è quasi sempre di origine nevrotica"'. (Ivan Illich, Nemesi medica. L'espropriazione delle salute, BE Editore.)
Tutti questi effetti indesiderati dei contatti tecnici con il sistema medico sono solo il primo livello della medicina patogena. Il livello ulteriore è quello per cui il medico cerca di tutelarsi dalle eventuali ritorsioni dei malati che subiscono danni. Così oltre al danno nel tentativo che il medico persegue di curare la malattia e di sfruttare il paziente si aggiunge quello di fare tutto il necessario per evitare eventuali cause. Poi a un secondo livello la pratica medica promuove una società morbosa costituita da persone che sono spinte a consumare medicina curativa, preventiva, del lavoro, dell'ambiente ecc. Il secondo livello della iatrogenesi è quindi questa super medicalizzazione sociale che espropria la salute dei singoli. La definisce Illich iatrogenesi sociale. Il terzo livello, potremmo dire indotto dal secondo, è la iatrogenesi culturale. Essa distrugge le capacità dell'individuo di far fronte in modo autonomo alla propria debolezza, vulnerabilità e unicità. Il paziente in preda alla medicina non è che l'esempio di una umanità in preda alle sue tecniche. Il contraccolpo è la paralisi e l'incapacità di reagire alla sofferenza, all'invalidità e alla morte. Questo avviene quando si accetta una gestione della salute di tipo ingegneristico. Cioè quando si cerca di produrre, come se fosse una merce, una condizione di salute migliore. Ciò comporta una manutenzione tecnica della vita e alti livelli di malessere. Questo ulteriore aspetto deve essere distinto dalla iatrogenesi clinica e sociale. A ognuno di questi livelli la iatrogenesi per via medica è irreversibile, così crede Ivan Illich.
Questa serie di condizionamenti entro i quali si svolge la cura è la Nemesi medica. Come se i mortali superati i limiti umani nella loro hubris cerchino di acquisire le prerogative di un dio. Usa questa metafora Illich per chiarire come si allontani la sua indagine da quelle che la medicina tenta di attuare per limitare questi effetti, proprio perché le nuove soluzioni che dovrebbero limitarli sono a loro volta patologiche. Non è quindi, secondo Illich, da cercare in nuove tecniche il rovesciamento pernicioso ma solo dentro l'uomo. Il presuntuoso giudizio dello specialista non è che mistificatorio. Per consentire al singolo individuo profano di riappropriarsi della volontà di farsi carico di se stesso ci vuole un riconoscimento giuridico, politico e istituzionale. Un diritto di salvaguardarsi che stabilisca dei confini al monopolio professionale dei medici. Tre sono i tipi di iatrogenesi delle malattie che Illich vede in atto. La prima è clinica, la seconda sociale, la terza culturale. Quella sociale comporta il condizionamento alla medicalizzazione della vita. Per Illich un tempo la medicina sembrava accompagnare ciò che accade in natura, favoriva la tendenza delle ferite a cicatrizzarsi, del sangue a coagularsi, dei batteri a farsi sopraffare dall'immunità naturale. Invece oggi tenta di materializzare i sogni della ragione. I contraccettivi orali per esempio tentano di prevenire un evento normale nelle persone sane. Ma queste terapie inducono gli organismi a interagire con molecole o macchine che non hanno precedenti nell'evoluzione. I trapianti richiedono la completa soppressione delle difese immunitarie geneticamente programmate. Per questa ragione il collegamento tra ciò che è bene per il malato e ciò che definisce il successo della cura deve essere dimostrato. L'apporto netto della medicina in relazione alla dimensione sociale delle malattie va calcolato all'esterno della professione. Perciò il danno clinico lasciato dalla medicina patogena è solo il primo passo, come il segno lasciato nei campi dal barone del villaggio in epoca medioevale è solo una parte del più grave danno lasciato ai suoi abitanti.
'Iatrogenesi Sociale. La medicina pregiudica la salute non soltanto con la diretta aggressione agli individui, ma anche per l'effetto della sua organizzazione sociale sull'intero ambiente. Quando il danno medico alla salute individuale è prodotto da un modo di trasmissione sociopolitico, parlerò di 'iatrogenesi sociale', intendendo con questo termine tutte le menomazioni della salute dovute appunto a quei cambiamenti socio-economici che sono stati resi desiderabili, possibili o necessari dalla forma istituzionale assunta dalla cura della salute. La iatrogenesi sociale designa una categoria eziologica che abbraccia molteplici manifestazioni. Insorge allorché la burocrazia medica crea cattiva salute aumentando lo stress, moltiplicando rapporti di dipendenza che rendono inabili, generando nuovi bisogni dolorosi, abbassando il livello di sopportazione del disagio o del dolore, riducendo il margine di tolleranza che si usa concedere all'individuo che soffre, e addirittura abolendo il diritto di salvaguardarsi. La iatrogenesi sociale agisce quando la cura della salute si tramuta in un articolo standardizzato, un prodotto industriale: quando ogni sofferenza viene 'ospitalizzata' e le case diventano inospitali per le nascite, le malattie e le morti; quando la lingua in cui la gente potrebbe fare esperienza del proprio corpo diventa gergo burocratico: o quando il soffrire, il piangere e il guarure al di fuori del ruolo di paziente sono classificati come una forma di devianza.' (Ivan Illich, Nemesi medica. L'espropriazione delle salute, BE Editore.)
La iatrogenesi clinica avviene quando l'intervento biomedico supera una soglia critica, allora si trasforma da errore, infortunio o difetto, in una insanabile perversione della pratica medica. Allo stesso modo quando l'autonomia professionale diventa monopolio, la gente è resa incapace di far fronte al proprio ambiente, allora l'effetto principale è la iatrogenesi sociale. Il fatto è che per Illich il monopolio radicale sulla salute va più a fondo del monopolio di una ditta o di un governo. Come la città costruita intorno ai veicoli toglie possibilità ai piedi degli uomini, così la scuola con la prelazione sull'apprendimento svaluta l'autodidatta, anche l'ospedale, centro di raccolta di tutti i malati, impone alla società una nuova forma di agonia. I monopoli comuni si accaparrano il mercato, quelli radicali rendono le persone incapaci di fare da sé. Il monopolio commerciale impedisce le merci, quello sociale impedisce lo scambio di valori d'uso. In questa operazione avviene una limitazione della libertà ancora più incisiva, rimodella l'ambiente appropriandosi di quelle caratteristiche generali che avevano consentito alle persone di cavarsela da soli, sostituisce della società i valori d'uso con delle merci. Questa impostazione nella analisi di Illich è di tipo marxiano. Marx cosa diceva? Che il valore d'uso viene trasformato dal capitalismo in valore monetario. A questo tavolo che uso per scrivere si sostituisce il valore d'uso con il prezzo. Ha tanto più valore quanto più costa. Il valore monetario dipende dalle materie prime e dalle ore lavorate. Insomma si tratta di valori standard. Ogni ora lavorata costa tot. La merce assume valore quanto più costa e non più secondo l'uso che ne faccio. Questa è l'alienazione che subiamo. L'alienazione del valore d'uso che viene sostituito da quello monetario. Inoltre Marx evidenzia come si ritenga produttivo solo il lavoro che, appunto, produce. Se io trasferisco una merce questo lavoro è considerato un costo. Perciò se non produco non c'è valore. Vale allora di più il lavoro del tipografo, dice Marx, che produce migliaia di volantini, che quello di Milton il quale ci mette anni a scrivere Paradise lost, e con questa affermazione mette in evidenza la palese assurdità, cioè il paradosso e la contraddizione della valutazione borghese e capitalista.
Così, come l'istruzione intensiva fa dell'autodidatta un candidato alla disoccupazione, l'agricoltura intensiva toglie il contadino autosufficiente, lo schieramento poliziesco elimina l'autocontrollo dalla comunità, anche la progressione della medicina ha effetti analoghi. Trasforma assistenza reciproca e automedicazione in atti illeciti. La iatrogenesi clinica regredisce solo a fronte di una limitazione dell'impresa, altrettanto quella sociale regredisce solo con una limitazione del dominio professionale. Il fatto è che ogni genere di monopolio nutre se stesso. Con il monopolio medico si alimenta una società di potenziali malati sottoposti al controllo del sistema sanitario che diventa una attività economica fondamentale per generare sempre nuove categorie di pazienti. Un individuo stressato, sottoposto alla produzione e al consumo, al lavoro e allo svago, trova scampo solo sotto vigilanza medica, perdendo le capacità di lottare per un mondo più sano. La iatrogenesi sociale non è riconosciuta come uno stato morboso. Ma se si ammettesse che la diagnosi spesso copre le lagnanze contro lo stress tramite la richiesta di maggiori terapie, che comportano maggiori quantità dei suoi costosi prodotti, il sistema industriale perderebbe uno dei suoi maggiori consumatori. Inoltre, se fosse chiaro ai medici questo aspetto li colpirebbe molto di più di qualsiasi insufficienza tecnica. Ma non v'è dubbio del fatto che, come il prete dichiara cosa è sacro e chi viola un tabù, il giudice stabilisce cosa è legale e cosa no, il medico stabilisce cosa è un sintomo e chi è malato. Legittima ciò che lamenta un individuo, dichiara malato un altro anche se non si lamenta, rifiuta a un terzo il riconoscimento sociale della sua sofferenza. Decide chi ha un certo dolore soggettivo, se una infermità è simulazione, certe morti se sono suicidio. Il medico è un imprenditore morale, scopre i torti da raddrizzare e, come in tutte le crociate, crea un gruppo di diversi ogni volta che fa una nuova diagnosi. Purtroppo la morale è implicita nella malattia come nel delitto e nel peccato. Nelle società antiche nessuno si sognerebbe di andare da altri che dallo stregone, egli discerne gli spiriti maligni e quelli buoni. Nelle civiltà superiori questo potere morale si espande. Ora ci sono professionisti a tempo pieno che controllano la popolazione burocraticamente, specialisti che esercitano sul loro lavoro un controllo unico nel suo genere. Essi hanno preteso la propria autonomia non con una lotta, come per un sindacato, ma attraverso la fiducia. Chi riceve questo mandato fiduciario? Le elites della borghesia universitaria che controlla il potere. Ormai solo i medici stabiliscono chi è malato, cosa deve fare e chi è esposto al rischio. Così la medicina dichiara di separarsi da religione e legge, ma estende il proprio potere scavalcandole abbondantemente. Per ogni devianza una definizione medica. Si difendono i medici dicendo che la loro non è una pretesa morale, perché è fondata su una ricerca di tipo scientifico. Ciò comporta il fatto che nessuno può criticarli non avendo le conoscenze scientifiche per farlo. Perciò, proseguono i medici, l'etica deve rimanere una questione squisitamente interna. Ma come, non s'era detto che la medicina non ha pretese morali? Questo è il motivo per cui è necessario che la iatrogenesi sociale sia analizzata dai profani. L'affermazione che l'attività terapeutica sia indipendente dai valori etici è un assoluto non senso, d'altronde se è morale cade anche la sua pretesa scientificità.
La medicalizzazione della vita ha una misura molto semplice che ciascuno può calcolare facilmente. Quanto spediamo per la salute ogni anno? Dagli anni settanta negli Stati Uniti l'acquisto di sanità supera lo stipendio mensile medio di un operaio, una spesa globale che incide per più dell'otto per cento del pnl. Sempre negli Stati Uniti negli ultimi venti anni, siamo negli anni '80, mentre i prezzi salivano del 74%, la spesa sanitaria è aumentata del 330%. In tutti i paesi progrediti c'è la stessa tendenza. I medici che fino alla Rivoluzione francese vivevano come artigiani, molti morivano in povertà, oggi sono immensamente più ricchi. Ora sono in cima alle classi sociali. E nelle società capitaliste questa cima è molto alta. Ma non tutta questa ricchezza va ai medici. Una parte della stessa va spesa per dei passacarte che le Università hanno solertemente preparato alla bisogna. Dai diplomati in supervisione infermieristica, ai laureati in gestione ospedaliera, fino a tutti i ranghi inferiori che vanno a ingrossare la nuova burocrazia. Il costo che comporta amministrare un paziente incide per un quarto di quanto egli paga. Altra parte va alle banche, sotto forma di assicurazioni, esse ricevono il 70% della loro raccolta per eventi di tipo sanitario. Poi il costo di permanenza nelle cliniche è un business che è cresciuto del 500 per cento, ancora di più nelle cliniche universitarie. Sono esplosi i costi amministrativi, i costi dei laboratori, infine le retribuzioni dei medici. I costi di costruzione degli ospedali per posto letto è aumentato anche per le tecnologie che sono destinate a diventare obsolete nel giro di dieci anni. Si è superato il costo dei sistemi di armamento. La somma dei costi sanità, educazione e assistenza supera quelli del Pentagono. Insomma, l'industria medica gode della più grande espansione, è la più produttiva fra i settori dell'economia civile. Perciò è un bel paradosso che proprio mentre questo boom si realizza la speranza di vita degli adulti americani maschi ha cominciato a diminuire. Ogni 100 individui di 45 anni solo 90 vedranno il loro 50° compleanno. Questo accade anche nelle altre società industriali. Il fatto che i pazienti siano assicurati, ma accade lo stesso se paga il pubblico, fa sì che i servizi siano sempre più costosi. Gli ospedali rendono disponibili tecnologie, gadget, comodità che se ciascuno pagasse di tasca propria non vorrebbe. In questo modo i fornitori, le multinazionali farmaceutiche e le industrie sanitarie, hanno in mano il volano per costringere gli ospedali a spendere sempre di più. Si cercano diversi sistemi per correggere questo evidente difetto, ma il fatto è in ogni modo che l'offerta di salute porta la gente a rinunciare alla vita pur di ottenere più cure possibili. La sanità è un diritto umano per tutti coloro che ne hanno bisogno. Ma non si sa definire chi ha bisogno, perché non è quantificabile. Così anche questa legge che vigeva in Inghilterra dal 1946 non è stata sufficiente. Le spese sono salite vorticosamente. Per questo si è deciso di non far superare la soglia del 6% del pnl, ciò per alcuni anni ha funzionato. Ormai però anche qui le cose sono fuori controllo. Tuttavia la tendenza in Inghilterra nello stesso periodo non è stata la stessa che si era vista negli Stati Uniti, gli uomini avevano ancora una speranza di vita più lunga. Scrive Illich: 'I diversi sistemi politici organizzano le patologie in differenti malattie e creano così diverse categorie di domanda, di offerta e di bisogni insoddisfatti. Ma comunque venga concepita la malattia, il costo della cura aumenta con costi comparabili. I russi, per esempio, limitano per decreto le malattie mentali che richiedono il ricovero: ai casi del genere destinano solo il 10 per cento dei posti letto disponibili. Ma una volta raggiunto un determinato prodotto nazionale lordo, tutti i paesi industriali generano lo stesso tipo di dipendenza dal medico, qualunque sia la loro ideologia e la nosologia che ne deriva. (Naturalmente il capitalismo ha dimostrato di saperlo fare a un costo sociale molto più alto.) Dovunque in questa metà degli anni Settanta il principale vincolo all'attività professionale è la necessità di ridurre i costi. La quota di ricchezza nazionale che viene incanalata verso i dottori e spesa sotto il loro controllo varia da un paese all'altro e va da un decimo a un ventesimo di tutte le risorse disponibili. Questo però non deve far credere che le somme spese per la salute del cittadino tipo nei paesi poveri siano dovunque proporzionali al reddito medio pro capite dei paesi stessi. La maggioranza della popolazione non riceve assolutamente nulla. Se si esclude il denaro assegnato al trattamento dell'acqua potabile, il 90 percento di tutte le somme destinate alla salute nei paesi in via di sviluppo viene speso non per misure igieniche ma per la cura dei malati. Distinguendo la cura e assistenza individuale dai servizi di sanità pubblica, si trova che la rima assorbe dal 70 al 80 per cento dell'intero bilancio sanitario pubblico. La maggior parte di questo denaro viene speso dappertutto per lo stesso genere di cose. Tutti i paesi vogliono ospedali, e molti li vogliono dotati delle più esotiche attrezzature moderne.' (Ivan Illich, Nemesi medica. L'espropriazione delle salute, BE Editore.)
Unico paese in controtendenza è la Cina. Qui esistono per la medicina di primo intervento presidi dove lavorano tecnici sanitari privi di status professionale, questi sono aiutati da praticanti che quando è necessario lasciano il loro posto di lavoro. L'alimentazione, l'igiene dell'ambiente e il controllo delle nascite hanno registrato miglioramenti senza confronti. I risultati conseguiti durante gli anni sessanta dimostrano che le tecniche sanitarie di efficacia dimostrabile possono essere imparate nel giro di mesi e praticate competentemente da milioni di persone. Ma il sogno della ragione occidentale oscureranno anche questo modo che millenni di pragmatismo cinese hanno sviluppato. In effetti già oggi il sistema sanitario cinese vanta medici e professionisti di primordine e riconosciuti dai loro colleghi internazionali. Così la medicina scalza è destinata prima o poi a essere appunto scalzata. Già oggi un personale dalla formazione universitaria dirige e integra il guaritore eletto localmente. Non ci sono statistiche disponibili per valutare le condizioni sanitarie cinesi, comunque è certo che il livello della medicina nei distretti rurali era così basso che certamente l'apporto dei nuovi professionisti non può che essere positivo per i livello della salute, e l'accesso alle cure. Si tratta di vedere quando si supererà la soglia critica.
'Al di là di una certa incidenza sul bilancio, il denaro che espande il controllo medico sullo spazio, sugli orari, sull'istruzione, sulla dieta, sul disegno delle macchine e dei beni finisce inevitabilmente per scatenare un incubo forgiato di buone intenzioni. Il denaro può sempre minacciare la salute. Troppo denaro la corrompe. Al di là di un certo punto ciò che può produrre il denaro o ciò che si può comprare col denaro restringe l'ambito della 'vita' scelta autonomamente. Non soltanto la produzione ma anche il consumo accentua la scarsità di tempo, di spazio e di scelta. Il prestigio della merce medica non può quindi che insidiare la coltivazione della salute, la quale, all'interno di un ambiente dato, dipende in larga misura dal vigore innato e congenito. Quanto più tempo, fatica e sacrifici vengono spesi per produrre medicina-merce, tanto maggiore sarà il sottoprodotto, cioè la falsa idea che la società abbia una provvista di salute riposta che può essere tirata fuori e messa sul mercato. La funzione negativa del denaro è quella di un indicatore della svalutazione dei beni e servizi che non si possono comprare. Più alto è il prezzo da sborsare per carpire il benessere, tanto maggiore è il prestigio politico d'una espropriazione della salute personale.' (Ivan Illich, Nemesi medica. L'espropriazione delle salute, BE Editore.)
Nel prossimo incontro parleremo di iatrogenesi culturale.



Franco Insalaco